В этой статье объясняются основы того, какое влияение оказывают психологические факторы на боли в пояснице.

Некоторые психологические факторы могут содействовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек (болей в пояснице).

Крайне важно, чтобы врач не забывал о первичности психологических факторов.

Врачу очень просто осудить больного, считающего его неспособным распознать источники мышечной боли.

Такое незаслуженное высокомерие может быть (а зачастую так и есть) опустошительным для больного. Мы должны еше очень многое узнать о боли, особенно если она исходит из мышц!

Больные, неправильно представляющие природу своего заболевания, могут находиться в состоянии депрессии, неоправданной тревоги и беспокойства; нередко они становятся жертвой «синдрома отличного парня»; у некоторых может развиться болезненное поведение; возможна (хотя и редко) истерия.

К каждому больному надо подходить индивидуально.

Безысходность

Пациенты, которых ошибочно убедили в том, что их боль является следствием неизлечимых физических нарушений, таких как дегенеративное суставное заболевание, неоперабельное «ущемление нерва» или «ревматизм», с которым они должны «научиться жить», часто пребывают в страхе отягощения своего состояния при движении или выполнении физической работы, которые вызывают и усиливают боль.

Это приводит к тому, что пациенты стараются избегать всех болезненных движений, включая и те, которые могли бы растягивать болезненные мышцы и способствовать восстановлению их функции.

Когда боль вызывается главным образом миофасциальными триггерными точками, такое чрезмерное ограничение подвижности и физической активности обусловливает усиление или длительное сохранение миофасциальных ТТ.

Главное в лечении этих пациентов — это убедить их в том, что боль имеет мышечное происхождение и может быть устранена и что они обязаны понимать и уважать свои мышцы.

Если больные поймут это, их точка зрения на прогноз заболевания изменится.

Когда они познают, какой физической активности следует избегать и что они сами могут сделать для инакгивирования миофасциальных триггерных точек, они смогут контролировать возникновение боли.

Эта новая вера в будущее своих нейро-мышечных функций снимет огромную тяжесть с их плеч.

Депрессия

Депрессия и хроническая боль тесно взаимосвязаны, особенно тогда, когда у пациента нет четкого объяснения причин возникновения боли, а есть страх того, что может быть еще хуже; когда он убежден, что ничто не может устранить источник возникновения боли и, вероятно, он обречен испытывать боль еще очень долго.

Частично депрессия является продуктом хронической боли и нарушения функции, так что чем более продолжительна и интенсивна боль, тем больше шансов, что пациент впадет в состояние депрессии.

И наоборот, пациенты в состоянии депрессии лучше осознают боль, обусловливающую нарушение их двигательной функции.

Лечение большинства пациентов, страдающих миофасциальными триггерными точками и находящихся в состоянии депрессии, должно включать как антидепрессивную терапию, так и специфическое лечение миофасциальных триггерных болевых синдромов.

Чаще всего используют трициклические антидепрессанты, но их следует назначать в достаточно эффективных дозах.

Избавление от чувства депрессии позволяет больному с большей ответственностью отнестись к своим мышцами и вовлекать их в физическую активность такого рода, которая поможет им восстановиться.

Физические упражнения, особенно под руководством терапевта, сами по себе являются эффективной антидепрессивной терапией.

Трициклические антидепрессанты в дозе, меньшей той, которая оказывает антидепрессивный эффект, могут снижать интенсивность боли и способствовать улучшению сна.

Трееога и напряжение

У некоторых индивидов сильная тоска, беспокойство и тревога выражаются в форме напряжения мышц.

Многие мышцы находятся в состоянии постоянного сокращения, что в значительной степени вызывает их перегрузку и способствует длительному существованию миофасциальных триггерных болевых точек.

Таких больных очень легко узнать: они сидят в напряженной позе, выпрямившись, не касаясь спинки кресла, плечи приподняты, лицо напряжено. В общем, они даже не замечают напряжения своих мышц.

Биологическая обратная связь и релаксационная терапия могут помочь таким больным, дав им возможность ощутить разницу между без нужаы напряженными и расслабленными мышцами.

Такие пациенты нуждаются в осмысленном обучении различным способам релаксации и «сбрасывания» избыточного напряжения в мышцах.

Выявление главных причин возникновения беспокойства, тревоги, эмоционального напряжения и адаптация к изменениям в стиле жизни, необходимым для избавления от них, —все это поможет пациентам ликвидировать длительно существующий вредный фактор, снять напряжение в мышцах и расслабиться.

Синдром «отличного парня»

Синдром «отличного парня» является противоположностью ипохондрическому синдрому.

«Отличный парень» обладает стоической позицией (мужественно и спокойно переносит испытания жизни) и игнорирует физическую боль.

Такие люди склонны «включать четвертую скорость», выполняя физические нагрузки при полном равнодушии и пренебрежении к боли. Тем самым они перегружают мышцы и активируют болевые триггерные точки в мышцах.

«Отличные парни» часто верят в то, что боль является признаком «слабости» и что они обязаны «выложиться», но доказать свое превосходство во всем.

Таким людям необходимо объяснить, как перегрузка мышц сказывается на их болезненности и как сделать так, чтобы они могли выполнять столь милые их сердцу физические упражнения, не причиняя себе вреда.

Психологические и поведенческие аспекты

Психически здоровый человек может оценивать функциональное ограничение, обусловленное миофасциальным болевым синдромом, как нарушающее привычный образ жизни.

Однако среди некоторых людей желание «вторичного выигрыша» может способствовать вырабатыванию «болезненного» поведения.

Определить, является ли потеря функции или «болезненное» поведение первично психологическим или главным образом нейрофизиологическим, может быть довольно трудно, и это необходимо только тогда, когда больной не реагирует на миофасциальную терапию.

Целесообразно получить ответы на три вопроса.

1. Насколько хорошо пациент справлялся с преодолением жизненных проблем до появления боли? Пациент не должен заострять внимание только на боли, ему нужно рекомендовать больше развивать функцию.
2. Концентрирует ли больной свое внимание на поиске путей, позволяющих обойти или обмануть боль, или сосредоточивается на вопросе, почему нет? Последнее позволяет предположить, что пациенту психологически удобнее быть недееспособным.
3. Является ли функция тем, что больной пытается сделать, или он только говорит об этом? Последнее может представлять эмоциональную необходимость.

С точки зрения психологических терминов, первичный выигрыш возникает тогда, когда пациент с неврозом бессознательно вызывает психосоматические симптомы (физикально выраженные), которые помогают ему освободиться от высокого уровня расстройства и психического напряжения.

В процессе вторичного накопления выгод некоторые пациенты делают для себя открытие, что привилегии больного человека предполагают меньшую ответственность за выполняемую работу и/или нормальные социальные взаимоотношения; они начинают привыкать получать компенсацию как «больные».

Они могут одновременно получать удовольствие от других неосознанных нужд, например быть в зависимости от партнера, которым может быть врач, супруг или кто-то другой, оказывающий им услуги или заботу.

Психиатры рассматривают вторичные выгоды прежде всего как результат нарушения психической функции.

Некоторые больные, которые испытывают длительно сушествуюшие нарушения физического состояния, вызванные миофасциальной болью, своевременно не диагностированной и не вылеченной, обнаруживают преимущества своего положения.

Многие, хотя и не все больные рассчитывают на финансовую компенсацию их физической неполноценности.

При наличии неврологического или какого-либо другого нарушения, препятствующего полному выздоровлению, финансовая нужда вырисовывается вполне реально.

Когда этот тезис обсуждается открыто, а больной начинает четко воспринимать сложившуюся ситуацию, становится очевидным, какой пациент полагает, что ему выгоднее быть настолько недееспособным, насколько это возможно, а какой хочет быть настолько функциональным, насколько это возможно.

Болезненное поведение

«Болезненное» поведение — это поведение человека, страдающего от боли; включает словесное описание испытываемых ощущений, специфическую позу, прием лекарственных средств, ограничение активности, потребность в отдыхе и т. д.

«Болезненное» поведение может стать образом жизни пациента.

Ликвидация триггерных точек как источника боли может в значительной степени помочь пациенту, но не может автоматически повернуть в обратную сторону этот процесс.

Сам больной и те, кто его окружает и наиболее тесно взаимодействует (включая и врача), должны приложить все усилия для того, чтобы на смену установившемуся «болезненному» поведению пришло побуждение, укрепляющее нормальную продуктивную функцию.

Лечение больных такого типа основано на принципах кондиционирования.

Кондиционирование в психиатрии — психотерапевтический метод, заключающийся в выработке у больного неврозом стойких условных рефлексов, способствующих восстановлению у него правильного поведения.— Энциклопедический словарь медицинских терминов. — Примеч. ред.

Выявить «болезненное» поведение, которое не соответствует степени испытываемых пациентом боли и страдания, трудно и довольно рискованно.

Только больной может чувствовать боль!

С какой легкостью профессионалы от здравоохранения, призванные лечить больного, списывают неудачный исход лечения на счет психогенных факторов, особенно если им не удалось установить органическую причину возникновения боли, например обнаружить миофасциальные триггерные точки.

Особенно помогает выявление объективных и полу- объективных характеристик миофасциальных триггерных точек, включая нарушения двигательной и автономной функции.

Желательно получить ответы на следующие вопросы.

1. Какой был уровень функциональной активности пациента до события, которое спровоцировало боль? При этом не следует надеяться на достижение более высокого функционального уровня.

2. После инактивирования миофасциальных триггерных точек способен ли больной восстановить прежнюю физическую активность и возможности или ставит перед собой цель сделать еще один шаг в направлении улучшения функции?

Последнее требует дополнительных мер, а не только устранения миофасциальных триггерных точек.

Больные с миофасциальными триггерными точками, подавшие прошение о назначении им льгот в связи с утратой работоспособности, сталкиваются с серьезной дилеммой, поскольку при уменьшении боли и восстановлении физических способностей их шанс на получение компенсации уменьшается.

Такие больные интуитивно чувствуют, что именно симптомы заболевания сыграют решающую роль при ответе на их прошение, и их мысли, хотят они этого этого или нет, сосредоточены только на болезни, а не на возможности выздоровления.

Очень важно учитывать, какую финансовую помощь ожидает больной в случае положительного ответа на его прошение.

Если сумма значительная, то пациент (или пациентка) просто не может позволить себе чувствовать себя лучше.

При лечении этих больных очень важно, чтобы они реально поняли природу собственной дилеммы. Их надо побуждать к тому, чтобы они решили эту проблему еше до того, как врач приступит к лечению.